تاملی در اقدام دولت در تقویت بیمه درمان

رییس‌جمهور در مصاحبه اخیر تلویزیونی خود از افزایش سهم دولت در تامین هزینه‌های درمان و کاهش سهم بخش‌خصوصی خبر داد. ظاهرا این اقدام عملی شده است تا حداقل اینکه نگارنده در اولین مواجهه خود با درمانگاه‌های دولتی شاهد کاهش هزینه ویزیت و هزینه دارو بوده است. این اقدام ادامه دیدگاهی است که در زمان انتخابات ایشان همسو با دیگر کاندیداها در رابطه با هزینه‌های درمان مطرح کردند. آیا باید این اقدام را تجلیل کرد؟

آیا چون بیمار لزوما در موضع فرودست و ترحم‌انگیزی است باید به او در تامین هزینه‌های درمانش از جیب دولت کمک کرد؟ آیا چون کمک کردن به اقشاری که دچار مشکل هستند امر مطلوبی است این اقدام نیز امر مطلوبی خواهد بود؟ پاسخ نگارنده این است که لزوما این‌گونه نیست! برای درک این مساله کافی است به یک مقدمه توجه کنید.
اینکه شخص دچار یک حادثه یا بیماری می‌شود تابع حداقل سه عامل است؛ اقدام خود، حادثه غیرقابل پیش‌بینی اقدام اطرافیان، نکته اول و مهمی که باید به آن توجه کرد این است که بیماری در اغلب مواقع پیامد غفلت و کوتاهی خود فرد در حفظ سلامتی است. کسی که در زمستان لباس کافی نپوشد دچار سرماخوردگی می‌شود، کسی که بد رانندگی کند با احتمال بیشتری دچار حادثه می‌شود، موتورسیکلت‌سواری که کلاه ایمنی نگذارد به احتمال بیشتری دچار ضربه مغزی می‌شود، کسی که در خوردن چربی مراعات نکند به احتمال زیاد دچار بیماری قلبی خواهد شد. اگر اصل این باشد که هر کس مسوولیت رفتار خود را بپذیرد باید به تبعات این اصل ملتزم بود. اگر کسی با تصادف با دیوار، دیواری را خراب کند، هر عقل سلیمی می‌گوید که وی باید تاوان مالی ساخت دیوار را برعهده گیرد. به همین قیاس کسی که به بدن خود آسیب رساند باید پیامد آن را قبول کند. در این موارد عادلانه نیست که از جیب دیگران این هزینه تامین شود.
اما این همه داستان نیست. بسیاری از حوادث و بیماری‌ها ناشی از اشکالات سیستمی یا حوادث غیرمترقبه است. کسی که در تهران و شهرهای بزرگ زندگی می‌کند با وجود مراقبتی که از خود خواهد کرد باز هم احتمالا دچار بیماری‌های ریوی خواهد شد و عمر کوتاه‌تری خواهد داشت.
یا کسی که در تهران با موتور جابه‌جا می‌شود به احتمال زیاد دچار حادثه خواهد شد. دلیل این امر لزوما قصور و کوتاهی او نیست بلکه او قربانی ضعف سیستمی است که وی در آن گرفتار است. مقصر اصلی در این موارد دولت است که در امر سیاست‌گذاری درست عمل نکرده است مثلا سیاست غلط قیمت‌گذاری بنزین، هوای تهران و شهرهای بزرگ را آلوده کرده است. اداره غلط شهر موجب حادثه‌خیز شدن خیابان‌ها و راه‌های مواصلاتی شده است. در اینجا مقصر دولت است و دولت باید سهم خود را از تبعات اشکالات و هزینه‌هایی که متعاقب آن رخ می‌دهد، بپذیرد.
عامل سومی که در وقوع بیماری موثر است، بیماری‌هایی است که جنبه وراثتی یا سرایتی دارد. در این موارد فرد قربانی اقدام غلط اطرافیان است مثلا فردی تالاسمی دارد و به او گفته می‌شود که اگر فرزندی بیاورد فرزند او نیز مبتلا خواهد بود. در این موارد ظاهرا بچه نهایتا در سنین کودکی تا نوجوانی فوت خواهد کرد ولی داروهای گرانی وجود دارد که مرگ را تا چند سال (کمتر از ۱۰ سال) به تعویق می‌اندازد. به گفته یکی از اهالی فن، گاه نه‌تنها این هشدارها کارگر نمی‌افتد و فرد بچه اول می‌آورد بلکه بچه دوم و سوم می‌آورد و از پس هزینه‌های داروهای مذکور برنمی‌آید. به گفته وی، یارانه‌ای که روی این داروها داده می‌شود بخش بزرگی از یارانه‌ای است که به بخش دارو اختصاص می‌یابد. به نظر شما آیا این درست است؟ آیا درست است که بی‌مسوولیتی فردی را کل جامعه جبران کند؟
به نظر نگارنده باید بیماری‌ها تقسیم‌بندی شده و با توجه به ملاحظاتی از این دست یارانه تخصیص یابد و اصل عدالت در تخصیص یارانه فدای ترحم نشود. البته مثل همه موارد دیگر در اقتصاد، وضعیت اقشار فرودست وضعیت خاصی است و باید به طور خاص مورد بررسی قرار گیرد. اقشار فقیر چون از درآمد کمی برخوردارند معمولا از سواد مناسب برای حفظ سلامتی خود نیز برخوردار نیستند و نمی‌توانند بار مالی بیماری‌های خود را بر دوش بگیرند. در این موارد براساس اصل عدالت اجتماعی باید کمک‌هایی صورت گیرد و روش درست این است که یارانه‌های اینچنینی از خلال نهادهای حمایتی چون کمیته امداد و بهزیستی اختصاص یابد.
با توجه به این ملاحظات یارانه فراگیر به بخش درمان محل تامل است و با توجه به محدودیت منابع باید این یارانه‌ها هدفمندتر تخصیص یابد. دو ملاک در این تخصیص باید لحاظ شود: ۱) عدالت (به شرحی که رفت) و ۲) کارایی.
مقصود از کارایی این است که کدام نحوه تخصیص می‌تواند مثلا طول عمر مجموع آحاد جامعه را حداکثر کند؟ یا کدام نحوه تخصیص می‌تواند متوسط سلامت را بهبود بخشد. مثلا آیا تخصیص یارانه روی بهداشت عمومی (پیشگیری قبل از وقوع مشکل) موثرتر است یا تخصیص روی درمان (پس از وقوع مشکل). شاید بلافاصله چنین به ذهن برسد که پیشگیری بهتر از درمان است (باور متعارف) اما لزوما این‌گونه نیست. چون پیشگیری هزینه کردن روی بخش بزرگی از جامعه است، پرهزینه‌تر از هزینه کردن روی درمان بیماران که معمولا بخش کوچکی از جامعه هستند، خواهد بود. غرض از آوردن این مثال تنبه به این مساله بود که تصمیم‌گیری در این زمینه امری فنی است و نیاز به محاسبه و تحلیل‌های جدی در عرصه اقتصاد درمان دارد و نباید به شکل مردم‌پسندانه در مورد آنها تصمیم‌گیری کرد. این قبیل اقدامات پیامدهای سنگینی به دنبال دارد. در قضیه مسکن مهر اقدامی شد که بار مالی آن تا پایان این دولت دامنگیر جامعه خواهد بود و تبعات آن برجا مانده است. سیاست‌های اقتصادی نظیر سیاست فعلی در عرصه دارو و درمان تبعات مالی برجا خواهد گذاشت که عوارض آن تا سال‌ها گریبان دولت و بخش درمان را خواهد گرفت.
مثلا اگر به ضرب و زور یارانه دولت هزینه‌های درمان کاهش یابد و از این طریق رضایتی موقتی ایجاد شود، بیم آن می‌رود که در آینده تداوم این یارانه با توجه به نرخ رشد تورم قابل تداوم نباشد و در آن مقطع دولت ناگزیر از قبول یک جهش در قیمت‌های خدمات درمانی گردد. در این مواقع نیز یا دولت از ترس تورم و اعتراضات اجتماعی زیر بار رشد جهشی قیمت نخواهد رفت که به فرسایش و اختلال در فعالیت این بخش منتهی می‌شود یا اینکه تسلیم آن شده و با اعتراضات فزاینده اجتماعی و سیاسی روبه‌رو خواهد شد. از دولت تدبیر و امید انتظار می‌رود در این موارد احتیاط و بررسی بیشتری صورت گیرد. ان‌شاءلله
ALI_SARZAEEM@YAHOO.COM