ترفندهایی که جیب بیماران را خالی می‌کند

مهر- نسخه کاغذی را به مسوول داروخانه می‌دهد. سه ورق قرص ایبوپروفن و…، برای تسکین درد دندان بود که دندانپزشک تجویز کرده بود. وقتی نسخه‌پیچ گفت که قیمت داروهایش ۹۰ هزار تومان می‌شود، تعجب کرد و رو به مسوول فنی داروخانه گفت: مگر با بیمه حساب نکرده‌اید؟ چقدر گران. مسوول فنی داروخانه جواب داد: نسخه کاغذی را قبول نمی‌کنیم. وقتی از داروخانه بیرون آمدم، با خودم فکر می‌کردم هر روز چند نفر از بیماران مثل او باید داروی خود را آزاد تهیه کنند، در حالی که بیمه هستند. بر اساس آنچه سازمان‌های بیمه‌گر گزارش می‌دهند، روزانه حداقل یک میلیون نسخه وارد داروخانه‌ها می‌شوند که باید هزینه داروها با تعرفه بیمه محاسبه شود. این در حالی است که اگر فرض کنیم یک‌سوم از نسخ روزانه‌ای که در سراسر کشور صادر می‌شود، به صورت آزاد محاسبه شود، چه عدد نجومی به حساب داروخانه‌ها واریز می‌شود. این در حالی است که هر ماه بابت حق بیمه، هزینه‌ای دریافت می‌شود تا از خدمات بیمه‌ای استفاده کنند.
متاسفانه یکی دیگر از ترفندهایی که در برخی مطب‌ها، درمانگاه‌ها و کلینیک‌ها شاهد هستیم، این است که کد ملی بیمار روی نسخه کاغذی نوشته می‌شود، اما در سیستم ثبت نمی‌شود. بیمار هم غافل از همه جا، نسخه را به داروخانه می‌برد و داروخانه هم نسخه او را آزاد محاسبه می‌کند و بعضا به بیمار هم نمی‌گوید.
طرح نسخه الکترونیک از خدمات تامین اجتماعی است که اولین بار در سال ۱۳۹۴ و به صورت آزمایشی در استان یزد و با تعداد ۹ پزشک آغاز شد. البته صحبت درخصوص اجرای چنین طرحی از سال‌ها پیش مطرح بوده است. کم‌کم طرح نسخه‌نویسی آنلاین در کل کشور گسترش پیدا کرد و استان‌های خراسان رضوی، تهران، اصفهان، گیلان و البرز هم جزو استان‌های تحت پوشش قرار گرفتند، اما از سال ۹۷ بود که اجرای طرح به صورت عمومی آغاز شد.
در سال ۹۹ و مطابق با بند الف ماده ۷۴ قانون برنامه ششم توسعه، وزارت بهداشت مکلف به عرضه خدمات الکترونیک سلامت شد. همچنین تمامی مراکز درمانی و سازمان‌های مرتبط در این حوزه را مکلف کرد تا از نسخ الکترونیکی استفاده کند. همچنین بر اساس تبصره ۱۷ قانون بودجه سال ۹۹، سازمان‌های بیمه‌گر پایه درمان را مجبور کرده‌اند تا نسخ الکترونیک را بر اساس کد ملی، مشخصات فردی و شماره نظام‌پزشکی پزشک و دیگر اطلاعات مورد نیاز صادر کنند.
در حالی که انتظار می‌رفت با اجرای طرح نسخه‌نویسی الکترونیک، مشکلات و هزینه‌های بیماران کاهش یابد، اما به نظر می‌رسد این طرح به درستی چکش‌کاری نشده و هنوز هم با مشکلات زیادی دست‌وپنجه نرم می‌کند که در نهایت، دود آن به چشم بیمار می‌رود.
واکنش سازمان بیمه سلامت
به تخلفات
مهدی رضایی معاون بیمه و خدمات سازمان بیمه سلامت ایران به مهر گفت: عدم‌پذیرش نسخ کاغذی توسط داروخانه‌ها، کذب بوده و بر اساس قانون بودجه ۱۴۰۲، مجلس شورای اسلامی مصوب کرده حداکثر ۲۰ درصد اسناد دارویی داروخانه‌ها به صورت کاغذی پذیرش شود.
وی تاکید کرد: البته داروخانه‌ها ملزم هستند که نسخه کاغذی را از بیمار قبول کرده و به صورت الکترونیکی برای بیمه ارسال کنند.
به گفته رضایی، این دستورالعمل برای کل داروخانه‌ها لازم‌الاجرا بوده و سرپیچی از عدم اجرای آن، تخلف تلقی می‌شود. دستگاه‌های نظارتی ملزم به رسیدگی به این قبیل تخلفات داروخانه‌ها هستند.
معاون بیمه و خدمات سازمان بیمه سلامت ایران، به ارزیابی نسخه‌نویسی الکترونیک در کشور پرداخت و گفت: بر اساس رصد سامانه‌های الکترونیکی سازمان بیمه سلامت، ۹۲ درصد پزشکان در کشور نسبت به تجویز نسخه الکترونیک اقدام می‌کنند که البته در شهرها و کلانشهرها، این آمار متفاوت است.
چرا پزشکان با بیمه‌ها قرارداد نمی‌بندند
رضایی افزود: در کلانشهرها، نسخ کاغذی بیشتری توسط پزشکان نوشته می‌شود که دلایل متعددی دارد. در شهرهای کوچک و شهرستان‌ها، ۹۰ درصد پزشکان طرف قرارداد بیمه سلامت هستند و نسبت به نسخه‌نویسی الکترونیک، رغبت بیشتری دارند، اما در کلانشهرها، عکس این قضیه است و چون پزشکان کمتری طرف قرارداد هستند، در نتیجه تجویز نسخه الکترونیک هم نسبت به میانگین کشوری کمتر است.
معاون بیمه و خدمات سازمان بیمه سلامت ایران، در پاسخ به این سوال که نسخه الکترونیک در کلانشهرها واجب‌تر از شهرهای کوچک است و بیمه سلامت چه تدبیری برای ترغیب جامعه پزشکی به نسخه‌نویسی الکترونیک اندیشیده است، افزود: شرایط کشور و جامعه پزشکی نیازمند تعامل است و استفاده از اهرم‌های سلبی نتایج نامطلوبی دارد و باعث آسیب بیمار خواهد شد.
وی در همین زمینه ادامه داد: باید ارتباط بیمه‌های پایه با جامعه پزشکی، به شکلی باشد که باعث تشویق آنها به تعامل بیشتر با بیمه‌ها شود و برای این منظور هم راهکارهایی وجود دارد.
رضایی تاکید کرد: یکی از راه‌های تشویقی و ترغیب پزشکان به همکاری با بیمه‌های پایه، واقعی شدن تعرفه‌هاست که می‌تواند جامعه پزشکی را تشویق کند تا بیماران را با بیمه ویزیت کنند. وقتی تعرفه‌ها ناچیز است، سهم بیمه پایه در بازار سلامت کمرنگ می‌شود و در نتیجه، پزشکان کمتر تمایل دارند با بیمه‌ها قرارداد ببندند. راهکار بعدی برای تشویق جامعه پزشکی برای عقد قرارداد با بیمه‌های پایه، این است که پوشش بیمه پایه بر اساس تعرفه نوع مالکیت باشد، به طوری که سهم بیمه تعرفه بخش خصوصی افزایش یابد.
معاون بیمه و خدمات سازمان بیمه سلامت ایران، همچنین به موضوع پرداخت به موقع مطالبات جامعه پزشکی به عنوان یکی دیگر از راهکارهای تشویقی اشاره کرد و افزود: توقع جامعه پزشکی، پرداخت به موقع مطالبات از سوی بیمه‌هاست. البته پرداختی‌های سازمان بیمه سلامت، تقریبا به موقع است؛ به طوری که در بخش بستری معوقه ما ۳ ماه و در سرپایی، یک ماه است.
چه کسی باید نظارت کند
مهم‌ترین عامل بازدارنده در بروز تخلفات، اهرم نظارت است که متاسفانه چندان قوی نیست، زیرا این مهم تنها با نظارت قوی امکان‌پذیر است، اما وزارت بهداشت، سازمان نظام پزشکی و دانشگاه‌های علوم پزشکی، آن‌طور که باید نمی‌توانند از اهرم نظارت به درستی استفاده کنند. از سوی دیگر، موارد شکایت‌ها نیز چندان زیاد نیست و کمتر کسی برای چند هزار تومان، خودش را گرفتار شکایت می‌کند، اما این موضوع دلیل نمی‌شود که دستگاه نظارتی در وزارت بهداشت، نسبت به این قبیل تخلفات بی‌اعتنا باشد.