درد بی‌درمان

مهدیه بهارمست- وضعیت بحرانی دارو موضوع جدیدی نیست و مشکلات آن نه‌تنها حل نمی‌شود، بلکه هر سال روی یکدیگر انباشت شده و بیماران بیشتری را به دلیل کمبود یا نبود دارو از دست می‌دهیم. با این حال هنوز سال 1403 به پایان نرسیده بود که برخی از اقلام دارویی بیش از 300‌درصد یک‌شبه گران شد. همین امر منجر به سرگردانی بیماران در داروخانه‌ها شده است، برخی از آنها وقتی پا در داروخانه می‌گذارند و از قیمت دارو اطلاع پیدا می‌کنند، دست خالی به خانه بازمی‌گردند اما از سوی دیگر مردمی هم به دلیل فقدان دارو یا کیفیت پایین داروهای داخلی راهی ناصرخسرو شدند. این در حالی است که بسیاری از منتقدان وضعیت دارو در سال آینده را بحرانی‌تر می‌دانند. از سوی دیگر وضعیت صاحبان داروخانه به دلیل فقدان نقدینگی در معرض ورشکستگی است، بنابراین به عقیده برخی در حال حاضر کمبود نقدینگی به یک مساله جدی برای داروخانه‌داران تبدیل شده است، شرکت‌های دارویی و داروسازان هم با مشکل کمبود نقدینگی رو‌به‌رو هستند و در تامین نقدینگی مورد نیاز چالش دارند، در نتیجه تمامی این صنف‌های مرتبط با یک مشکل مشترک دست و پنجه نرم می‌کنند. این در حالی است که امسال داروخانه‌داران با چک‌های برگشتی به آغاز نوروز می‌روند. در این میان هم تعدادی از آنها به دلیل همین چک‌های برگشتی در زندان به سر می‌برند.
در ادامه گفت‌وگوی «جهان‌صنعت» با دکتر بهمن صبور، نایب‌رییس انجمن داروسازان تهران را می‌خوانید.
آقای دکتر وضعیت فعلی دارو را چگونه ارزیابی می‌کنید؟
به‌ طور کلی، حدود 28‌دانشکده داروسازی در کشور داریم و چهار ‌دانشکده نیز در مرحله موافقت اصولی هستند. اینکه این تعداد مناسب است یا خیر، بحثی متفاوت است. در حال حاضر حدود 17260‌داروخانه در کشور فعالیت می‌کنند که از این تعداد تقریبا 2200داروخانه دولتی هستند و از این تعداد حدود 3300داروخانه در تهران قرار دارند. با توجه به تعداد دانشکده‌های داروسازی، به‌ طور میانگین سالانه بین 1600 تا 1700فارغ‌التحصیل به بازار کار وارد می‌شوند، البته فارغ‌التحصیلانی که در خارج از کشور تحصیل یا در دوره‌های تکمیلی شرکت کرده‌اند، جدا هستند. این تعداد در سال‌های آینده قطعا بیشتر خواهد شد که نیاز به برنامه‌ریزی از سوی دولت دارد اما تاکنون هیچ اقدامی در این زمینه صورت نگرفته است. درخصوص وضعیت دارو، باید بگویم که با توجه به 30‌سال تجربه‌ام، وضعیت دارو نسبی است و باید آن را نسبت به دوره‌های گذشته سنجید. وضعیت فعلی نسبت به دو یا سه ‌ماه گذشته بهتر شده ولی به‌ طور کلی دارو در وضعیت مناسبی قرار ندارد.
آیا کمبود دارو همچنان وجود دارد؟
بله، هنوز کمبود دارو وجود داشته و این مشکل دلایل مختلفی دارد. یکی از اصلی‌ترین دلایل کمبود نقدینگی است که بزرگ‌ترین چالش در حوزه دارو به ‌شمار می‌رود. دلیل دیگر قوانین و مقرراتی هستند که متاسفانه خارج از حوزه وزارت بهداشت بوده و تقریبا سه سال پیش به این وزارتخانه تحمیل شدند و اکنون با پیامدهای آن دست‌و‌پنجه نرم می‌کنیم. در کمیسیون اصل‌90 تذکرات لازم را دادیم زیرا پیش‌بینی می‌کردیم چنین روزهایی فرا خواهد رسید. این موارد را به شورای رقابت و هیات رقابت‌زدایی انتقال دادیم اما هیچ‌کس به حرف ما گوش نکرد. حالا کسانی که سیاست‌های اشتباه را پیش بردند از مسند خود کنار رفته‌اند و ما باید پاسخگوی این سیاست‌ها باشیم.
در سال 1401 اعلام شد که قیمت‌ها باید به سطح شهریورماه1400 بازگردد، در حالی که تولیدکنندگان دارو نیز همانند سایر فعالان صنعتی با هزینه‌هایی چون بیمه، کارگر، آب و برق روبه‌رو هستند و دارو از این قاعده مستثنا نیست. با این حال، دولت‌ها همچنان سعی دارند قیمت دارو را پایین نگه دارند. به همین دلیل اعلام شد که قیمت‌ها به تابستان‌1400 بازگردد و مابه‌التفاوت آن در قالب طرح دارویار پرداخت شود. در آن زمان اعتراض کردیم اما صدای ما شنیده نشد. حدود 12‌همت قبل از اجرای طرح استوک شد و حدود پنج ماه این طرح خوب پیش رفت چراکه هر ماه پرداختی‌هایی صورت گرفت و چون اسناد به ‌صورت برخط بودند، قرار بود پرداخت‌ها در کمتر از یک ماه انجام شود.
سال 1401 به پایان رسید و در سال 1402 به دلیل افزایش ارقام توسط کارشناس‌ها به‌ دلیل یارانه‌ای که به داروها تعلق می‌گرفت و به‌ منظور جلوگیری از افزایش قیمت دارو، 69‌همت در فصل14 بودجه مصوب شد. طبق قانون وزارت بهداشت یا متولیان باید هر ماه یک‌دوازدهم این مبلغ را پرداخت می‌کردند اما در بهترین حالت در طول سال 1402، 33‌همت هم به حوزه دارو وارد نشد. با حدود 27‌همت بدهی موجود از قبل، وارد سال 1403 شدیم.
در سال 1403 کارشناسان پیشنهاد دادند مبلغ بودجه باید بالای 100‌همت باشد ولی در مجلس فقط 5/‏‏‏74‌همت تصویب شد. طبق این مصوبه، یک‌دوازدهم آن حدود 6/‏‏‏2‌همت می‌شود اما در حال حاضر، با نزدیک شدن به پایان سال باید تقریبا 8/‏‏‏55‌‌همت در قالب دارویار واریز می‌شد که در بهترین حالت 29‌همت واریز شده که کمتر از نصف مبلغ مورد نظر است. علاوه‌بر این کسری‌های سال قبل نیز همچنان باقی است.
در حوزه دارویار، دو منبع تامین مالی داریم؛ یکی از طریق دارویار که از هدفمندی یارانه‌ها تامین می‌شود و دیگری از طریق بیمه‌های پایه. اگر طلب دارویار 60‌درصد است، 40‌درصد دیگر از سوی بیمه‌ها تامین می‌شود. به‌ طور میانگین، سه بیمه اصلی شامل بیمه‌های تامین اجتماعی، سلامت و مسلح حدودا 2/‏‏‏5‌همت برای داروخانه‌های سرپایی باید پرداخت کنند اما این بیمه‌ها به‌ طور متوسط شش ماه به تاخیر افتاده‌اند و در نتیجه حدود 12‌همت پرداخت نشده است.
علت اصلی کسری‌ها، نقدینگی است که در همه مراحل تولید، واردات، پخش و خدمات وجود دارد. در حلقه آخر یعنی خدمات قرار داریم. به ‌دلیل محدودیت‌های مالی حتی هنگامی که پول به زنجیره دارو تزریق می‌شود با کمبود مارجین مواجه هستیم و در نهایت پرداختی‌ها کافی نیست. در برخی موارد تامین‌کنندگان داروهای خاص مشکلی ندارند اما به دلیل نوسانات قیمت ارز، امکان تسویه بار مالی وجود ندارد. با این شرایط و مشکلات مالی هیچ‌گونه صرفه اقتصادی برای ادامه کار وجود ندارد اما به ‌دلیل وظیفه اجتماعی، داروخانه‌ها هنوز داروهای خاص را خریداری می‌کنند و با تمام مشکلات پیش می‌روند و امیدوارند که دولت به تعهدات خود عمل کند.
با این تفاسیر، آیا تعطیلی و ورشکستگی داروخانه‌ها نتیجه مستقیم مشکلات مالی و بدهی‌هاست؟
بله، همانطور که اشاره کردید، دلیل اصلی ورشکستگی و تعطیلی داروخانه‌ها، مشکلات مالی و انباشت بدهی‌هاست. در حال حاضر با فراوانی زیاد در چک‌های برگشتی با مبالغ بالای 10‌میلیارد مواجه هستیم که به‌ دلیل سیاستگذاری‌های غلط است.
اخیرا بیش از 30‌درصد قیمت داروها افزایش پیدا کرده است و در مواردی به 100‌درصد هم می‌رسد، این موضوع را تصدیق می‌کنید؟
دارو در ایران تنها کالایی بوده که همپای تورم افزایش قیمت نداشته است. باور عموم این است که یک داروی 100‌هزار تومانی به 600‌هزار تومان رسیده که این باور اشتباه است. اغلب داروهای تزریقی و بیمارستانی مثل آمپول کترولاک و بتامتازون هستند که از 7هزار تومان به 17 تا 21‌هزار تومان رسید. درخصوص کمیاب شدن سرم هم می‌توان گفت بیش از 50‌درصد به ‌دلیل مصرف کاذب است و در ایران مصرف سرم بالاست.
– بزرگ‌ترین چالش طرح دارویار چیست؟
مشکل اصلی در این است که منابع مالی خوب و پایدار برای این طرح در نظر گرفته نشده و دارو در اولویت قرار ندارد. در پرداخت بیمارستان‌ها نیز پول دارو در اولویت قرار ندارد. این موضوع سبب بدهی بالای دولتی‌ها شده که جور آن را بخش ‌خصوصی می‌کشد.
به ‌نظر شما اگر دارو به‌ طور کلی به بخش ‌خصوصی واگذار شود، نتایج بهتری حاصل می‌شود؟
با کلیت این موضوع موافق نیستم چراکه برخی بیماری‌های خاص و نادر وجود دارد که در ماه مجبورند 100‌میلیون تومان هزینه کنند که این امور مستلزم حمایت و کمک دولت است. در بخش‌ خصوصی نظارت و سختگیری‌های بیشتری نسبت به بخش دولتی وجود دارد و مزیت بخش ‌خصوصی، سریع‌تر پیش رفتن کارهاست.
وضعیت داروخانه‌های مناطق محروم را چگونه ارزیابی می‌کنید؟
به‌ واسطه دخالت سایر نهادهایی که در حوزه دارو ورود کردند. حوزه سلامت، حوزه رقابت‌پذیری نیست و طی چند سال اخیر تلاش کردیم این موضوع را به گوش مسوولان برسانیم. از طرفی مجوز داروخانه‌ها نیز از بین رفت، در صورتی که در گذشته برای آن طرحی وجود داشت و همه به ‌سمت کلانشهرها هجوم آوردند. 5‌هزار مجوز بدون زیرساخت صادر شد که تعداد زیادی از آن در تهران بود. هیچ‌یک از افرادی که در اجرای این قوانین نقش داشتند و از آن حمایت کردند در مسند کار نیستند اما آسیب‌هایی که از طرح‌ها وارد شد، اکنون خود را نشان می‌دهد. تراکم داروخانه‌ها در مناطق یک تا 6 تهران بیشتر از سایر مناطق است و نمی‌توان در چنین شرایطی توقع اوضاع بهتری داشت.
بازار سیاه دارو و مشکلات ناشی از آن موضوعی است که تاثیرات قابل ‌توجهی بر سلامت افراد دارد. قبل از راه‌اندازی نسخه الکترونیک که خود با چالش‌هایی همراه بود و در مقایسه با سایر کشورهای دنیا زیرساخت مناسبی ندارد، بازار سیاه دارو وجود داشت اما نسخه الکترونیک این فرآیند را تسهیل کرده است. به‌ جای مراجعه حضوری، اکنون داروهای مورد نظر را می‌توان به راحتی در کانال‌های تلگرامی و اینترنت پیدا کرد اما نمی‌توان از اصالت یا عدم قاچاق بودن آنها اطمینان حاصل کرد.
برای مثال، اخیرا زوجی برای ازدواج آزمایش‌های مربوطه را انجام دادند و تست اعتیاد خانم مثبت شد. پس از بررسی مشخص شد که او مکمل لاغری را به ‌صورت آنلاین خریداری کرده بود و در آزمایش‌های
انجام شده روی دارو متوجه شدیم که آن مکمل حاوی مواد مخدر بوده است. فضای مجازی در حوزه دارو به‌ شدت رها شده و نظارتی بر آن وجود ندارد. بلاگرها و افراد ناآگاه به‌ طور مداوم مکمل‌هایی را پیشنهاد می‌دهند و مردم نیز بدون مشورت با پزشک، آنها را مصرف می‌کنند.
تا زمانی که زیرساخت‌های لازم مانند پزشک خانواده، امضای الکترونیک و لوکیشن در دسترس قرار نگیرد، مشکلات ادامه خواهند داشت. امضای الکترونیک به این معناست که پزشک تنها در یک لوکیشن مشخص و تحت پوشش بیمه می‌تواند نسخه بنویسد. دارو در برخی مواقع ممکن است از غذا نیز مهم‌تر باشد و باید دقت لازم در مصرف آن به ‌کار رود. در زمینه سقط جنین نیز چالش‌های زیادی وجود دارد. به گفته معاون وزیر، سالانه ۵۰۰‌هزار سقط جنین در کشور انجام می‌گیرد اما بسیاری از این سقط‌ها به ‌صورت غیرقانونی و در شبکه‌های مجازی صورت می‌گیرد که باعث بروز آسیب‌های جسمانی زیادی برای زنان می‌شود. بیشتر این سقط‌ها با استفاده از داروهای تقلبی از بازار سیاه انجام می‌شود که نتیجه مطلوبی ندارد و بسیاری از افراد مجبور به انجام جراحی می‌شوند.
درخصوص شیر خشک، پیشنهاد داده‌ایم که بهتر است تعداد سامانه‌ها محدود شود و قیمت آن آزاد باشد اما پرداخت‌ها به‌ طور مستقیم به حساب مادر واریز شود. با وجود اینکه رشد جمعیت در کشور منفی است، فروش شیر‌خشک در کشور افزایش یافته که این موضوع خود نشان‌دهنده یک تغییر قابل ‌توجه در شرایط موجود است.
یکی دیگر از چالش‌های مربوط به فروش شیر خشک با کدملی، مساله اتباع است. بسیاری از اتباع بدون داشتن پاسپورت و ویزا وارد کشور می‌شوند و حتی به‌ طور آزاد در بیمارستان‌ها زایمان می‌کنند اما درخصوص خرید شیر خشک، دسترسی برای آنها وجود ندارد و هیچ تدبیری برای حل این مشکل اندیشیده نشده است.
فکر می‌کنید قیمت ارز ترجیحی به نفع داروسازان است یا در این خصوص نیز چالش‌هایی وجود دارد؟
ارز 38‌هزار و 500‌تومان هم خوب است هم نه. پیش‌بینی ما این است که بازار دارویی (غیر از مکمل‌ها) به 350‌همت خواهد رسید. از این جهت که اگر دارویار و بیمه‌ها پرداخت‌های به‌موقع داشته باشند، مشکلی در تامین دارو برای ما پیش نخواهد آمد اما اگر مانند حال حاضر، این پرداخت‌ها به تاخیر بیفتد، بدون شک تعداد زیادی داروخانه ورشکسته خواهند شد. در شرایطی که بانک‌ها وام نمی‌دهند و دولت و بیمه‌ها هم پرداخت‌ها را به ‌موقع انجام نمی‌دهند، داروخانه‌ها با چک‌های برگشتی فراوانی مواجه خواهند شد.
در واقع ارز ترجیحی تاثیر چندانی بر داروخانه‌ها نداشته است؟
دولت با منابع ارزی محدودی که دارد، چاره‌ای جز این راه‌حل نداشت اما مشکل اینجاست که مابه‌التفاوت آن به‌ موقع پرداخت نمی‌شود. هدف دارویار این بود که بخش اعظم مبلغ دارو توسط بیمه پرداخت شود ولی برعکس آن اتفاق افتاده است. باید قیمت‌ها اصلاح می‌شد اما متاسفانه این اصلاحات انجام نگرفت.
داروها با هولوگرام سازمان غذا و دارو در بازار سیاه یافت می‌شود، این داروها از کجا وارد می‌شوند؟
دارو به هر شکلی وارد می‌شود، حتی ممکن است از طریق چمدان و مسافران وارد شود. تخلف در داروخانه‌ها نیز نمی‌تواند عامل اصلی باشد زیرا این حجم از داروی موجود در بازار سیاه نمی‌تواند تنها از طریق داروخانه‌ها تامین شده باشد. باز هم تاکید می‌کنم که تمامی این اتفاقات ریشه در سیاست‌های نادرست دارد.
آیا این امکان وجود دارد که در بحث پخش دارو یا حتی خود داروخانه‌دار، داروهای خاص تحویل گرفته شود و با قیمت بیشتری در بازار سیاه به فروش برسد؟
چیزی را رد نمی‌کنم اما چیزی که شما فرمودید احتمالا ‌درصد کمی صحت داشته باشد. سهمیه‌ها در توزیع دارو مشخص است و چنین مواردی به ‌ندرت اتفاق می‌افتد و بیشتر در داروهای خاص نه هر نوع دارویی. برای برطرف کردن این مشکلات، ورود نهاد نظارتی ضروری است چراکه جلوگیری از هر چیزی بیشتر به تسهیل فرآیند قاچاق دامن می‌زند، مانند برخی برندهای آرایشی و بهداشتی که ورودشان ممنوع است اما به ‌راحتی در بازار یافت می‌شوند. بسیاری از اینها حتی قاچاق نیستند و به ‌صورت زیرپله‌ای تولید می‌شوند. چند سال پیش شربت زادیتن کمیاب و قاچاق آن فراوان شده بود و در نهایت متوجه شدیم که کارتن آن در داخل کشور و به ‌صورت زیرپله‌ای چاپ شده و در بازار توزیع می‌شود. این مساله تعجب‌برانگیز بود چراکه مطمئن بودیم این شربت به ‌هیچ‌وجه در بازار موجود نیست. نمونه‌های تقلبی تولیدشده را به آزمایشگاه فرستادیم و متوجه شدیم که این شربت زادیتن نیست و با مواد دیگری مانند آنتی‌هیستامین یا دیفن‌هیدرامین پر شده است.
در مورد پر کردن‌های غیرقانونی دارو که در سال‌های اخیر منجر به آسیب‌های جدی و حتی مرگ افراد زیادی شده است، توضیح
بیشتری دهید.
این امر به سیاست‌های نادرست و قیمت‌گذاری‌های نامناسب برمی‌گردد. زمانی که نظارت درستی وجود ندارد و تولید به‌صرفه نیست، داروهای تقلبی که اغلب با نشاسته پر شده‌اند و با قیمت چند برابر بیشتر به ‌صورت غیرقانونی خرید و فروش می‌شوند، در بازار رواج پیدا می‌کنند. قیمت داروها باید براساس تورم روز جامعه و قیمت تمام‌ شده برای تولیدکننده تعیین شود، نه قیمت‌گذاری دستوری. برخی خطوط تولید به‌ دلیل عدم صرفه اقتصادی تولید، تولید خود را کاهش داده و سه شیفت کاری را به یک شیفت تبدیل می‌کنند. اگر بحث نقدینگی به‌درستی تامین شود و قیمت‌گذاری داروها منصفانه باشد، قطعا وضعیت به سمت بهبودی خواهد رفت چراکه پیش از این نیز چنین وضعیتی را تجربه کرده‌ایم که با مشکلات کمتری روبه‌رو بودیم. البته این کاهش تولید تاثیری بر کیفیت داروها نداشته است.
در مورد شرکت ثامن و آلودگی محلول‌های دیالیز، اتفاقاتی که رخ داد، شامل تولید و توزیع محلول‌های دیالیز آلوده بود که باعث بروز عفونت و مشکلات جدی برای بیماران دیالیزی شد. در این خصوص کمی بیشتر توضیح دهید.
در مورد شرکت ثامن، از مواد اولیه محلول، آلومینیوم آزاد شده و این شرکت برند استاندارد بهداشتی را دارا بوده است. احتمالا مشکل اصلی در بخش کنترل کیفیت بوده، همانطور که پیش‌تر به آن اشاره کردم، این موضوع به نظارت مرتبط می‌شود. پیگیری‌های لازم برای شناسایی دقیق مشکل در حال انجام است.
تعارض منافع در سیستم بهداشت و درمان به‌ وفور دیده می‌شود و می‌تواند باعث تصمیم‌گیری‌های نادرست و آسیب به کیفیت خدمات درمانی شود. در این زمینه می‌توانید بیشتر توضیح دهید؟
در برخی موارد که در تمام دنیا هم مشاهده می‌شود، یک شرکت، دارویی را تولید می‌کند که در تمامی تست‌ها و آزمایش‌ها موفق عمل می‌کند اما وقتی همان دارو در کشورهای دیگر تولید می‌شود، ممکن است به دلیل مسائل ژنتیکی، عوارض آن مشخص و در نتیجه از بازار در سراسر دنیا جمع‌آوری شود. تعارض منافع در همه صنایع وجود دارد اما در صنعت دارو این مساله حیاتی‌تر است. اگر نظارت به ‌شیوه‌ای درست و اصولی انجام شود و به دخالت‌های غیرضروری تبدیل نشود و افراد غیرمتخصص در این زمینه نظر ندهند، این‌گونه مسائل برطرف خواهند شد. حوزه سلامت باید عاری از رقابت‌های ناسالم و حوزه‌ای پاک باشد.
آیا پیش‌بینی می‌کنید که وضعیت دارو در سال آینده بحرانی‌تر از حال حاضر شود؟
اگر مسائل نقدینگی و قوانین و مقررات ابلاغی برطرف نشود، وضعیت از این هم بدتر خواهد شد. اگر در سیاست‌ها و قوانینی که در چند سال اخیر مصوب شده تجدیدنظر انجام نگیرد، اوضاع به مراتب بدتر از حال حاضر خواهد شد. در پایان، از دولت و وزارت بهداشت تقاضا دارم از پتانسیل داروسازان در زمینه تشخیص بیماری‌ها بهره‌برداری شود؛ موضوعی که در بسیاری از کشورهای جهان در حال اجراست. هدف ما دخالت در بخش درمان نیست، بلکه داروخانه‌ها به عنوان در دسترس‌ترین نقطه از حوزه سلامت برای مردم محسوب می‌شوند. چند سال پیش، پایشی تحت عنوان فشار خون در داروخانه‌ها اجرا شد که به سختی موافقت آن کسب شد و در نهایت اجرایی شد. در این پایش، هر فرد بالای ۳۰‌سال که به داروخانه مراجعه می‌کرد، فشار خون او سنجیده می‌شد و اطلاعات در سامانه با کدملی ثبت می‌شد. در جریان این پایش، تعداد زیادی بیمار مبتلا به فشار خون شناسایی شدند که خودشان از این موضوع بی‌خبر بودند و سامانه از طریق پیامک به آنها اطلاع می‌داد که به نزدیک‌ترین مرکز درمانی محله خود مراجعه کنند و تحت درمان قرار گیرند. به همین راحتی و با کمک دولت می‌توان از پتانسیل داروخانه‌ها بهره‌برداری کرد. برای مثال، آمار دقیقی از بیماران دیابتی وجود ندارد و تنها آماری اعلام می‌شود که مثلا این تعداد مبتلا به دیابت نهفته هستند. اگر پیش از حاد شدن بیماری بتوان آن را تشخیص داد، قطعا کمک شایانی به دولت در کاهش هزینه‌ها خواهد شد. متاسفانه چنین مسائل مفیدی در حوزه سلامت به اندازه کافی دیده نمی‌شود. امیدواریم دولت به داروخانه‌ها تنها به عنوان محل خرید و فروش دارو نگاه نکند.