شکل‌گیری سنگ‌های ادراری

سنگ‌های ادراری از شایع‌ترین و بعضا عارضه‌دارترین بیماری‌های اورلژی محسوب می‌شوند. این بیماری یکی از قدیمی‌ترین معضلات جوامع بدوی انسانی بوده است و حکما در باب آن بسیار نگاشته‌اند.
مختصری که پیش‌رو دارید، بنا دارد شما را از علایم سنگ و اقداماتی که برای تسهیل دفع آن لازم است، آگاه سازد. با عنایت به اشاراتی که در باب چند و چون سنگ‌سازی خواهد شد، امید است با تمهیداتی بتوان از میزان شیوع این بیماری کاست.
بی‌اغراق جراحی سنگ‌های ادراری از ابتدایی‌ترین اقدامات بشر در زمینه جراحی است. به علاوه همان‌طور که از سوگندنامه بقراط برمی‌آید، پیداست که لااقل در روزگار این حکیم تخصص مخصوصی در این زمینه بین حکما رایج بوده است چراکه بقراط درمان جراحی سنگ‌ها را در حیطه افرادی که در این زمینه تجربه دارند قرار می‌دهد.
در گذشته همان‌طور که امروز در کشورهای توسعه‌نیافته دیده می‌شود، شیوع سنگ‌های مثانه بسیار زیاد بوده است. این سنگ‌ها در کلیه‌ها ساخته می‌شوند، به مثانه می‌رسند و به مرور زمان بزرگ می‌شوند و علایم انسدادی شدیدی ایجاد می‌کنند.
با گسترش شهرنشینی شیوع سنگ‌های مثانه کاهش پیدا کرده است و سنگ‌های کلیه بیشتر دیده می‌شوند. همان‌طور که قبلا گفته شد، این سنگ‌ها در حال حاضر به‌خصوص در کودکان کشورهای جهان سوم دیده می‌شوند. نوع تغذیه و کمبود آب از علل بارز این واقعیت آماری به حساب می‌آید.
منظور از سنگ ادراری چیست؟
حتی سنگ‌های کوچک نیز در دستگاه ادراری ساخته و پرداخته می‌شوند یعنی تمام آنها دارای داربستی هستند که در ماده‌ای موسوم به «آپاتیت» محصور است (درست مثل قرارگیری میله‌های آهن در بتن). لابه‌لای آنها را بلورهای مختلف پر می‌کنند. نحوه قرارگیری بلورها را به حلقه‌های رشدی تنه درختان تشبیه می‌کنند.
در حال حاضر مشخص نیست که تشکیل داربست مقدم به رسوب بلورها باشد.
عده‌ای این دو را دارای یک رابطه دوجانبه تنگاتنگ و مکمل و تاثیرگذار بر
یکدیگر می‌دانند.
نحوه تشکیل سنگ ادراری چگونه است؟
در سنگ‌سازی عوامل گوناگونی در گیرند. فرضیات زیر در باب نحوه تکوین و تشکیل سنگ‌های ادراری بیشتر مورد توجه قرار دارند.

۱- فرضیه اشباع بیش از حد و تبلور
اگر تراکم اسید اوریک با اسید آمینه سیستین در ادرار اسیدی زیاد باشد، سنگ‌هایی از این نوع تشکیل می‌شوند، یعنی تراکم بیش از حد یک ماده موثر در سنگ‌سازی زمینه را برای تبلور آن ماده و تشکیل سنگی از آن جنس مهیا می‌سازد همان‌‌طور که ذکر شد، سنگ‌های اسید اوریکی یا سیستینی به این ترتیب شکل می‌گیرند.
باکتری‌هایی مثل «پروتئوس» قادرند آنزیم‌هایی ترشح کنند که ادرار را تجزیه می‌کنند. این آنزیم‌ها اوره ادرار را می‌شکنند در نتیجه محیط را قلیایی می‌کنند. در یک ادرار قلیایی شرایط به نفع رسوب بلورهای مخصوصی موسوم به «فسفات آمونیوم منیزیم» چرخش پیدا می‌کند. نتیجه امر تشکیل سنگ‌هایی است که اصطلاحا «سنگ‌های عفونی» یا
«استرووایت» معروفند.
سه نوع از پنج نوع سنگ ادراری با فرآیندی که ذکر شد تشکیل می‌شوند.

۲- فرضیه عوامل بازدارنده
علاوه بر فرضیه اشباع بیش از حد و تبلور، باید به وجود مواد و عوامل بازدارنده نیز توجه کرد یعنی پس از تشکیل و تکوین هسته ابتدایی، در نبود عوامل بازدارنده سنگ رشد می‌کند و بزرگ می‌شود.
در بین معروف‌ترین موادی که از تبلور سنگ جلوگیری می‌کنند، می‌توان به سیترات و منیزیم اشاره کرد.
۳- فرضیه داربست+ هسته اولیه
گاهی پروتئین‌های ادرار نقش داربستی را دارند که بلورها خود را به آن بند می‌کنند و مستقر می‌شوند. در مرحله بعد، هسته ابتدایی تشکیل می‌شود و با فرآیندی که ذکر شد سنگ رشد می‌کند و بزرگ می‌شود.
۴- اپی تاکسی
اپی تاکسی فرضیه‌ای است که اساس آن به همگنی و سازگاری بلورها استوار است یعنی بعد از تکوین هسته بلورین ابتدایی که در اصطلاح آن را «لاتس» می‌گویند، به شرط وجود سازگاری و تجانس ساختاری، بلورها به یکدیگر متصل ‌شده و حجیم می‌شوند نتیجه امر تشکیل سنگ ادراری است.
این تجانس مثلا در بلورهای «اگزالات کلسیم» و «اسید اوریک» موجود است. به این دلیل می‌توان انتظار داشت که این دو بلور روی یکدیگر سوار شوند (اپی تاکسی یعنی همین) و سنگ‌سازی کنند. بالعکس بین بلورهای اسید اوریک و سیستین هیچ تجانسی وجود ندارد و نتیجتا نمی‌توان انتظار روی هم سوار شدن (اپی تاکسی) آنها را داشت.
تشکیل سنگ چه حوادثی را به دنبال دارد؟
تشکیل سنگ ادراری بر حسب اندازه، جنس و محل قرارگیری علایم گوناگونی را سبب می‌شود و عواقب متفاوتی را دربردارد.
۱- انسداد و توقف جریان ادرار
سنگ‌های ادرار می‌توانند در «کالیس»، «محل اتصال حالب به لگنچه»، «محل عبور عروق لگنی از روی حالب» و بالاخره در «ناحیه ورود به مثانه» انسداد ایجاد کنند.
انسداد ممکن است موقت و گذرا یا طولانی و مقاوم باشد. نتیجه انسداد به خصوص اگر با عفونت همراه باشد، تحلیل کلیه و جراحت دایم آن است. گاهی عفونت بیشتر می‌شود و خطراتی را به‌بار می‌آورد. اگر عفونت حاصل در فضای محدودی قرار گیرد، تشکیل حالتی موسوم به «آبسه» می‌کند.زمانی که در مسیر ادرار انسداد ایجاد شود، فشار درون حالب لگنچه و کالیس‌ها افزایش می‌یابد. این افزایش به نوبه خود به لوله‌ها و بالاخره «گلومرول» منتقل می‌شود و زمانی که به ۲۵ میلیمتر جیوه می‌رسد، توقف فرآیندی حیاتی موسوم به «پالایش گلومرولی» را به دنبال می‌آورد. نتیجه این امر توقف تولید ادرار و عواقب ناشی از آن است.
افزایش فشار درون کلیه و توقف تولید ادرار به درازا نمی‌کشد و دریچه اطمینانی در کلیه وارد عمل می‌شود یعنی شکاف‌های بسیار کوچکی در نسج کلیه‌ها ایجاد می‌شود که سبب ورود ادرار به جریان «وریدی» یا «لنفی» می‌شود.
با ورود ادرار به جریان خون یا لنف، فشار لگنچه و گلومرول به ناگاه افت می‌کند و میزان پالایش گلومرولی دوباره افزایش می‌یابد. در واقع در چنین شرایطی بیمار به داخل خون یا مجاری لنفی خود ادرار می‌کند که به هر حال جنبه حیاتی بسیار مهمی دارد.
کلیه مبتلا شدیدا متورم می‌شود و وزنش افزایش می‌‌یابد. در صورت انجام «IVP» در این مرحله، ورود ادرار به داخل مجاری لنف و وریدها را می‌توان رویت کرد. ماده حاجب در قسمت‌های سطحی کلیه زندانی می‌شود.به لطف وجود چنین دریچه اطمینانی، صدمه کلیه در جریان انسدادهای شدید به حداقل می‌رسد و در صورتی که عامل انسداد به موقع برطرف شود، نجات کلیه مقدور است.
اگر انسداد طولانی شود یا مورد توجه قرار نگیرد، «نفرون»‌ها به خصوص در قسمت میانی کلیه مضمحل می‌شوند و از بین می‌روند. این امر می‌تواند سبب حالتی موسوم به «نکروز پاپی» شود و «چرخه معیوبی» را در جریان انسداد ایجاد کند.در انسداد قبل از هر رویداد دیگری، کلیه‌ها قدرت تغلیظ ادرار را از دست می‌دهند و در صورت ادامه انسداد، ممکن است این توان برای همیشه از بین رود. این نکته به خصوص در پیرمردانی که به «بزرگی پروستات» (BPH) مبتلایند، اهمیت دارد. این بیماران به دلیل وجود انسداد مزمن مجاری ادرار قدرت تغلیظ ادرار را از دست می‌دهند و دچار قلت آب و نمک می‌شوند. در برخورد با بیماران مزبور به این نکته باید توجه داشت.
رنین هورمونی است که منشاء کلیوی دارد. در اثر انسداد، بعضا رنین ترشح و در نتیجه فشار خون عارض می‌شود. اصولا انسداد مسیر و جریان ادرار می‌تواند از علل ایجاد‌کننده فشار خون محسوب شود.
«اریتروپویی تین» از دیگر هورمون‌های کلیه است که در امر خون‌سازی نقش مهمی دارد. در اثر انسداد، سوخت‌و‌ساز این هورمون دچار اختلال می‌شود. نتیجه امر، کم‌خونی و ضعف بیمار است. همان‌طور که می‌دانید کم‌خونی از علایم همیشگی بیماری‌های مزمن و کهنه کلیوی است که به دلیل اختلال در سوخت‌و‌ساز اریتروپویی تین بروز پیدا می‌کند.
توجه داشته باشید که حرکت ادرار در مجاری ادراری تنها تحت تاثیر نیروی جاذبه نیست. در حالب حرکات مخصوصی به شکل کرم موسوم به «پریستالیسم» وجود دارد که ادرار را به سمت مثانه هدایت می‌کند. در اثر افزایش فشار، حالب و لگنچه متسع می‌شوند. این اتساع بر حرکات کرمی‌شکل حالب اثر می‌گذارد و آن را مختل می‌سازد. به این ترتیب حمل ادرار به مثانه اختلال پیدا می‌کند. در چنین حالتی تنها فشار خود ادرار و نیروی جاذبه زمین عامل هدایت و حرکت ادرار هستند. اگر روند انسدادی همچنان پابرجا بماند و فورا برای رفع آن اقدام نشود، حالب کم‌کم کیفیت بافتی خود را از دست می‌دهد و برای همیشه از این حرکات محروم می‌شود.
اگر انسداد با عفونت همراه باشد، وضعیت خطرناک‌تری ظاهر می‌شود به خصوص اگر عامل عفونی وارد جریان خون شود و عفونت تولید کند. ورود عامل عفونی هم از طریق شکاف‌های ایجاد شده در بافت کلیه و هم از لابه‌لای سلول‌های فاصله‌دار دستگاه ادراری متسع شده صورت می‌گیرد.
دانشمندی اثر فشاری ادرار روی نفرون‌ها را به «چکشی از جنس آب» تشبیه کرده است یعنی ادامه انسداد کم‌‌کم نفرون‌ها را مضمحل و دچار تغییراتی می‌کند که بعضا غیرقابل جبران هستند. اگر به این روند عفونت نیز اضافه شود، مشکل نمایان‌تر می‌شود و روند اضمحلالی بافت کلیه شتاب مضاعف می‌گیرد.
اصولا تا زمانی که انسداد وجود داشته باشد، عفونت را نمی‌توان درمان کرد. به عنوان یک اصل همیشه باید انسداد را بدوا برطرف کرد و سپس به درمان عفونت پرداخت.در اثر انسداد جریان ادرار متوقف و محیط مناسبی برای رسوب عناصر موجود در آن مهیا می‌شود. اصولا در انسداد «چرخه معیوبی» با همکاری عفونت و سکون ادرار به وجود می‌آید که هر یک دیگری را سبب می‌شود. در چنین شرایطی مهیایی وجود بعضی از باکتری‌ها به خصوص «پروتئوس» سبب سنگ‌سازی می‌شود و مشکل را وخیم‌تر می‌کند.عفونت در صورت طولانی‌ شدن، بافت پوششی لگنچه و حالب را تحریک می‌کند و تغییرات خاصی را در آن باعث می‌شود. این تغییرات می‌تواند سال‌ها بعد به سرطان تبدیل شود. اصولا نوع خاصی از سرطان‌های حالب و لگنچه را مربوط به حضور مداوم سنگ و عفونت و حاصل تغییرات بافتی ناشی از آن می‌دانند.
۲- عفونت
سنگ کمین‌گاه خوبی برای عوامل عفونی محسوب می‌شود. به علاوه انسداد ناشی از سنگ سکون ادرار، زمینه‌ساز ایجاد و گسترش عفونت است. با وجود سنگ عفونی، درمان عفونت ادرار بسیار دشوار و گاهی غیرممکن می‌شود، زیرا امکان دسترسی آنتی‌بیوتیک به درون سنگ وجود ندارد.
۳- تغییر بافتی
همان‌طور که قبلا نیز ذکر شد، در اثر حضور مداوم سنگ به خصوص اگر با عفونت همراه باشد، بافت پوششی حالب و لگنچه تغییر شکل می‌دهد و مستعد ابتلا به سرطان می‌شود. سرطانی که از این تغییر ایجاد می‌شود، بسیار بدخیم و کشنده است.
ادامه این مطلب را در هفته آینده بخوانید