نحوه بررسی یک بیمار سنگ‌ساز چگونه است؟

۱- تجزیه شیمیایی سنگ
اگر بیمار سنگی در دسترس باشد باید آن را از نظر شیمیایی مورد بررسی قرار داد به این ترتیب می‌توان به ساختار سنگ پی برد. آگاهی از ترکیباتی که در ساختمان سنگ وجود دارد، پزشک را در ارایه توصیه‌های بجا یاری می‌کند.
۲- بررسی ادرار بیمار
ادرار بیمار از جنبه‌های گوناگون باید مورد بررسی قرار گیرد. آزمایش کامل ادرار (urinalysis) به همراه کشت آن باید حتما انجام شود. در آزمایش ادرار معمولا خون وجود دارد به علاوه تعداد سلول‌های سفید نیز در آن افزایش می‌یابد.
توجه داشته باشید که نبود خون در ادرار احتمال وجود سنگ را رد نمی‌کند زیرا بعضا در مورد سنگ‌هایی که کاملا انسدادی هستند اساسا امکان حضور خون در ادرار به وجود نمی‌آید.
اگر عفونت همزمانی وجود داشته باشد، طبیعتا کشت ادرار را مثبت می‌کند. در این مورد نیز عدم حضور باکتری و عفونت احتمال را برطرف نمی‌سازد، زیرا در بسیاری از موارد سنگ به قدری انسدادی است که باکتری مجال و امکان ظاهر شدن در ادرار را نمی‌یابد. وجود بلورهای گوناگون در ادرار بعضا کمک موثری به تشخیص نوع سنگ می‌کند.
میزان اسیدی یا قلیایی بودن ادرار نیز بسیار مهم است. توجه به این کیفیت بعضا بسیار مفید واقع می‌شود. اصولا کسانی که سنگ اسید اوریکی می‌سازند به ندرت PH ادرارشان بالای ۵/۶ است. برعکس سنگ‌های کلسیمی در ادرار قلیایی ساخته می‌شوند.
همان‌طور که قبلا گفته شد، بعضی از سنگ‌ها ریشه آمینه‌ای دارند. یکی از معروف‌ترین این نوع سنگ‌ها «سنگ‌های سیستینی»‌اند.
به کمک آزمون ویژه‌ای می‌توان به وجود مقادیر غیرمعمول سیستین در ادرار پی برد به این آزمون «نیتروپروساید» می‌گویند.
وسیله تشخیص دیگر «کروماتوگرافی» است که به کمک آن می‌توان مقادیر زیاد اسیدهای آمینه سیستین، آرژنین، لیزین و اورنیتن را شناسایی کرد.
در بسیاری از موارد ادرار ۲۴ ساعت بیمار را جمع‌آوری می‌کنند و از نظر عناصر زیر مورد بررسی قرار می‌دهند:
۱- اسیدهای آمینه
۲- کلسیم
۳- اسید اوریک
۴- اگزالات
۵- سیترات
خون بیمار را نیز باید مورد بررسی قرار داد. علاوه بر اندازه‌گیری میزان «BUN» و «کراتینین» که معیارهای خوبی از نحوه کارکرد کلیه‌ها هستند، باید اسید اوریک و کلسیم خون را نیز اندازه‌گیری کرد.
در نمونه‌گیری خون از بیماران سنگ‌ساز نباید از تورنیکه (لاستیکی که روی بازو بسته می‌شود) استفاده کرد زیرا میزان کلسیم متصل به پروتئین را زیاد می‌کند به این ترتیب نتایج آزمایشگاهی را گمراه‌کننده می‌سازد.
راه تشخیص نهایی سنگ‌های ادراری کدام است؟
قریب ۹۰ درصد از سنگ‌ها از ساختاری برخوردارند که در یک عکس ساده آنها را می‌توان تشخیص داد. ۱۰ درصد از سنگ‌ها را که در صدر همه آنها سنگ‌های اسید اوریکی قرار دارند اشعه X نمی‌توان رویت کرد.
بعد از اینکه در بیماری که احتمال وجود سنگ در وی می‌رود عکس ساده شکم گرفته شد، خواه تصویر مشکوکی موجود باشد یا اساسا ضایعه‌ای مشهود نشود، باید IVP نیز انجام گیرد. بدون انجام IVP نمی‌توان از کم و کیف کارکردی کلیه‌ها اطلاعی به دست آورد.
انجام IVP در مواقعی که به وجود سنگ مشکوک هستیم، در صورت عدم وجود موارد منع‌کننده، الزامی است.
در حال حاضر با وجود پیشرفت‌های زیادی که در نحوه تصویرسازی حاصل آمده است، همچنان IVP وسیله اصلی تشخیص سنگ‌های ادراری محسوب می‌شود.
ترس توده مردم از انجام IVP بی‌اساس است و اصلا قابل توجیه نیست. حساسیتی که بسیاری از آن می‌ترسند نادر است و اساسا در حدی نیست که مورد توجه قرار گیرد بنابراین در صورتی که طبیب معالج مورد اعتماد شما انجام IVP را لازم می‌داند، در تن دادن به آن درنگ نکنید.
گاهی شدت انسداد ناشی از سنگ به قدری است که کلیه مبتلا از کار می‌افتد و به این ترتیب ترشحی ندارد. بدیهی است در چنین شرایطی نمی‌توان از IVP اطلاعات لازم را به دست آورد. به این دلیل بعضا به کمک وسیله‌ای موسوم به «سیستوسکپ» وارد مثانه می‌شوند یا عبور دادن لوله مخصوصی به داخل حالب و تزریق ماده حاجب، عکسبرداری را انجام می‌دهند این نوع تصویربرداری را «پیلوگرافی صاعد» می‌گویند.سونوگرافی نیز در تشخیص سنگ‌های ادراری بسیار مفید است. مزیت سونوگرافی در کاملا بی‌ضرر بودن این روش و نیز توانایی آن در تشخیص سنگ‌های ناپیدا با اشعه X است ولی به هر حال از کم و کیف کارکردی کلیه اطلاعی به دست نمی‌دهد و برای تصمیم‌گیری نهایی چندان کارایی ندارد.
سونوگرافی وسیله‌ مهم تشخیصی به خصوص در خانم‌های حامله است، زیرا همان‌طور که می‌دانید تابش اشعه X به میزانی که در IVP لازم است برای جنین می‌تواند خطرناک باشد در چنین شرایطی سونوگرافی وسیله مطمئن و قابل اعتمادی است.
در وهله اول انجام CT-Scan برای تشخیص سنگ بسیار بی‌مورد و افراطی به نظر می‌رسد ولی توجه داشته باشید که گاه برای تمایز بعضی از تومورها یا سنگ‌های غیرحاجب راه دیگری جز CT-Scan وجود ندارد. برخلاف CT-Scan، MRI برای تشخیص سنگ اصلا قابل اعتماد و دقیق نیست.
آیا تنها درمان سنگ جراحی است؟
جواب این سوال منفی است همان‌طور که قبلا نیز گفته شد، بسیاری از سنگ‌ها خودبه‌خود دفع می‌شوند و اقدام درمانی خاصی را نمی‌طلبند.
اگر سنگی دفع شد در صورتی که عارضه‌ای به بیمار تحمیل نکرده باشد با تجزیه شیمیایی سنگ، تمهیداتی که از تشکیل مجدد آن جلوگیری کند مورد اجرا گذاشته می‌شود.
درمان بعضی از سنگ‌ها از جمله سنگ‌های اسید اوریکی یا سیستینی به قرار زیر است:
۱- تجویز آب کافی
۲- قلیایی کردن ادرار
۳- تجویز دارویی موسوم به «پنی‌سیلامین» یا «هرکاپتوپروپیونیل گلیسین»
۴- محدود کردن میزان مصرف غذاهای متیونین ادرار.
درمان غیرجراحی سنگ‌های اسید اوریکی به قرار زیر است:
۱- تجویز آب کافی
۲- قلیایی کردن ادرار
۳- کاهش میزان مصرف پروتئین به ۹۰ گرم در روز
جراحی سنگ در چه مواردی انجام می‌شود؟
در مورد سنگ‌های حالب تحت شرایط زیر اقدامات جراحی لازم می‌آید:
۱- عفونت ادرار
۲- انسداد
۳- حاملگی
۴- دردهای غیرقابل تحمل
۵- مشاغل حیاتی (مثل جراحی یا پرواز)
با ظهور روش درمانی پیشرفته سنگ‌شکنی بسیاری از موارد جراحی سنگ‌های ادراری به این طریق درمان می‌شوند.
حدود ۵-۱ درصد سنگ‌ها به دلیل تومورهای پاراتیروئید به وجود می‌آیند حال اینکه ۵۰ درصد سنگ‌ها در خانم‌ها در اثر عفونت‌های باکتری پرتئوس ظاهر می‌شوند.
دستگاه‌های سنگ‌شکن چگونه عمل می‌کنند؟
بی‌شک ظهور ناگهانی و بسیار موثر سنگ‌شکن‌ها در جراحی اورلژی یکی از بارزترین رویدادهای پزشکی در نیم‌قرن اخیر است. تاثیر حضور این تکنولوژی در پزشکی به همین میزان محدود نخواهد بود و به سادگی قابل پیش‌بینی است که این تازه شروع جریان است.
اختراع سنگ‌شکن از نظر تاریخی بسیار جالب توجه است. در این رهگذر بی‌انصافی خواهد بود اگر جایگاه فکر پویای پروفسور ریبر را در شکل‌گیری تکنولوژی پیچیده سنگ‌شکن نشناسیم. این دانشمند اولین کسی بود که در سال ۱۹۴۰ به فکر استفاده از امواجی که در خارج از بدن تولید و برای تخریب بافت داخلی متمرکز می‌شوند، افتاد.
در سال ۱۹۶۰ شرکت آلمانی «دورنیه» مطالعه آثار امواج ضربه‌ای روی بدنه هواپیماها را در برنامه کار خود گنجاند. در سال‌های بعد فکر استفاده از امواج یاد شده در تخریب سنگ‌های ادراری مطرح شد و به این منظور مطالعات دامنه‌داری روی حیوانات و بافت زنده انسان انجام گرفت. اولین بارقه فکر استفاده از امواج ضربه‌ای از این مطالعات زاده شد. هیاتی به رهبری پروفسور اگبرت اشمیت تحت حمایت وزارت تحقیقات آلمان مامور انجام مطالعات فراوانی شد. بعدها این مطالعات توسط دکتر شوسی به مدت پنج سال دیگر پیگیری شد تا سرانجام درمان سنگ ادراری با استفاده از این امواج به واقعیت پیوست.
اولین دستگاه سنگ‌‌شکن برای درمان سنگ‌های ادراری انسان در سپتامبر ۱۹۷۹ ابداع شد. اولین استفاده درمانی از دستگاه مزبور در فوریه ۱۹۸۰ انجام گرفت. در این تجربه به یادماندنی، دکتر شوسی موفق شد سنگ ۵/۱ سانتیمتری کلیه راست مرد ۴۳ ساله‌ای را بشکند. این بیمار تا قبل از این روش درمانی سه بار به دلیل سنگ تحت عمل جراحی قرار گرفته بود.
امواج ضربه‌ای چگونه تولید می‌شوند؟
ابتدا باید به نحوی امواج ضربه‌ای را تولید کرد. این کار در دستگاه دورنیه با برقراری جرقه در شکاف دو شمع در زیر آب صورت می‌گیرد. این فرآیند به اختلاف پتانسیل تقریبی ۱۷ هزار ولت احتیاج دارد. نتیجه امر تخلیه آب از الکترون‌های خود و ایجاد پلاسماست. حباب‌های پلاسما اتساع می‌یابند و موج ضربه‌ای را در مقابل خود به حرکت درمی‌آورند.
میدان قوی الکتریکی ممکن است سبب بروز عوارض قلبی شود. به این دلیل در استفاده از دستگاه دورنیه، «امواج ضربه‌ای» و «الکتروکاردیوگرافی» بیمار باید با یکدیگر هماهنگ شوند.
به ازای هر هفت هزار موج ضربه، الکترودها باید تعویض شوند که دلیل آن تغییر کیفی پوشش آنها و زیاد شدن فاصله بین شمع‌هاست.از «لیزر» نیز می‌توان برای تولید امواج استفاده کرد یعنی با تمرکز انرژی لیزر در یک نقطه کوچک می‌توان موجبات تخریب سنگ را مهیا ساخت در این روش نیازی به وجود الکترود و وسایل جانبی آن نیست.
شرکت زیمنس آلمان با استفاده از قوانین «الکترومانیتیک» توانست امواج ضربه‌ای را به طریقه دیگری تولید کند.
در این روش در اثر حرکت یک پرده فلزی خاص در مقابل یک میدان قوی مغناطیسی، امواج تولید می‌شوند و سپس با استفاده از «عدسی‌های صوتی» به روی هدف نشانه‌گیری می‌شوند.
با استفاده از قانون «پیزوالکتریک» نیز می‌توان امواج ضربه‌ای تولید کرد یعنی با القای جریان الکتریکی در «بلورهای کوارتز» می‌توان از ارتعاشات حاصل جهت تولید امواج استفاده کرد. در این روش به وجود الکترود نیازی نیست و به علاوه از آثار مخرب روی ضربان‌های قلب نیز می‌توان درامان بود.
شرکت «یاچی یودا» در ژاپن دستگاهی را تحت نام تجارتی «۱- SZ » به بازار عرضه کرده است. در این دستگاه جهت شکستن سنگ از «انفجارات کوچک» روی سنگ استفاده می‌شود که به هر حال عاری از خطر نیست.
میزان موفقیت سنگ‌شکن‌ها چقدر است؟
به طور کلی موفقیت درمان با سنگ‌شکن‌ها به شکل مجاری ادرار و بافت احاطه‌کننده سنگ بستگی دارد.
نکته مهم این است که از موفقیت درمانی تعریف جامعی شود. اکثر صاحب‌نظران عدم وجود خرده سنگ‌های بزرگ‌تر از سه میلیمتر در عکس سه ماه بعد از عمل را سنگ‌شکنی موفق تعریف کرده‌اند. در مقابل وجود قطعات بزرگ‌تر از پنج میلیمتر در عکس سه ماه بعد از عمل حاکی از عدم موفقیت خواهد بود.
موارد منع‌کننده سنگ‌شکنی در دو مقوله «مطلق» و «نسبی» مطرح می‌شوند.
۱- موارد منع‌کننده مطلق:
– انسداد مجاری ادرار
– اختلال خونریزی‌دهنده اصلاح نشده
– آنوریسم شریان آئورت یا شریان کلیه
– عفونت فعال درمان نشده ادرار
۲- موارد منع‌کننده نسبی:
– حاملگی
– امراض لوزالمعده
– وزن بالای ۱۲۵ کیلوگرم یا قد بلندتر از
دو متر
– نقایص شدید استخوانی
آیا سنگ‌شکن عارضه دارد؟
این سوالی است که خیلی‌ها می‌پرسند. عوارض سنگ‌‌شکنی به قرار زیر است:
۱- خون ادراری: تقریبا در همه موارد پیدا می‌شود.
۲- دردهای کولیکی: در ۴ تا ۱۵% بیماران ظاهر می‌شود.
۳- انسداد حالب: در کمتر از ۷% موارد بروز پیدا می‌کند.
۴- عفونت ادراری: تقریبا در ۶/۰% از بیماران ظاهر می‌شود.
در جریان دفع سنگ چه باید کرد؟
اگر در مرحله‌ای قرار دارید که با تشخیص پزشک در شرف دفع سنگی هستید که دفع شدنی است به موارد زیر توجه خاص داشته باشید.
۱- علی‌رغم وجود درد کاملا پرتحرک باشید. انجام ورزش و فعالیت بدنی موکدا توصیه می‌شود. در این خصوص طناب ‌زدن یا از پله بالا و پایین رفتن بسیار مفید است.
۲- حتی‌المقدور از مصرف مسکن پرهیز کنید. با وجودی که درد سنگ معمولا شدید است، ولی نهایت سعی را در تحمل آن داشته باشید. تمام داروهای مسکن دردهای کلیوی به نوعی بر حرکات کرمی حالب اثر می‌گذارند و به این ترتیب در یکی از عوامل موثر در دفع خود به خود سنگ خلل وارد می‌کنند.
۳- مایعات را به فراوانی مصرف کنید. همان‌گونه که بارها تجربه‌ کرده‌اید، مصرف مایعات حجم ادرار را زیاد می‌کند. با افزایش حجم ادرار شرایط به نفع دفع سنگی که دفع‌شدنی است تغییر پیدا خواهد کرد.منظور از مایعات هر ماده‌ای است که با نوشیدن آن حجم ادرار شما افزایش یابد.
مصرف چای کمرنگ، آبمیوه و… توصیه می‌شود. در میان تمام نوشیدنی‌ها همچنان آب ممتازتر و ارجح‌تر است.
مصرف ماءالشعیر گو اینکه در مرحله حاد بیماری نظیر هر مایع دیگر حجم ادرار را افزایش می‌دهد، ولی عنایت داشته باشید که ماء‌الشعیر غنی از «اگزالات» است. اگزالات ماده‌ای است که در ترکیب شایع‌ترین نوع سنگ یعنی «اگزالات کلسیم» وجود دارد. پرپیداست که توصیه مصرف مستمر ماءالشعیر به خصوص به منظور جلوگیری از سنگ‌‌سازی عمل ناشایست و بی‌منطقی است بنابراین اگر سنگ‌ساز هستید از مصرف مستمر و همیشگی ماء‌الشعیر به تصور و خیال جلوگیری از تشکیل سنگ جدا پرهیز کنید.