مطب به مثابه دکان

فاطمه بیک‌پور- با شکم برآمده و در آستانه زایمان پله‌های طبقات مطب پزشک زنان را طی می‌کند تا بتواند برای پزشکش که دستگاه کارتخوان ندارد و کارت قبول نمی‌کند، از چند خیابان آن طرف‌تر دستگاه خودپرداز بانکی پیدا کند و پول ویزیت پزشکش را پرداخت کند. پیرمرد ۷۰ ساله که همراهی ندارد، نفس‌زنان از پله‌های باریک مطب کوچک و پرفشار پزشک متخصص آنکولوژی پایین می‌آید و باید خود را به خیابان شریعتی برساند تا از دستگاه خودپرداز کنار مترو حق ویزیت و مشاوره پزشکش را پرداخت کند که نه تنها دستگاه کارتخوان ندارد، بلکه حتی یک کامپیوتر در این مطب خفقان‌آور و کوچک موجود نیست که مشخصات و پرونده‌ها و مشکلات بیماران در آن ثبت شده باشد. در عوض تا دلتان بخواهد قفسه‌های زهوار در رفته فلزی عهد عتیق گوشه مطب جانمایی کرده است و تمام پرونده‌ها و مسائل مربوط به بیماران در دفاتر بزرگی به صورت دستنویس توسط منشی‌های مرد نوشته شده و نگهداری می‌شوند و هر بیننده‌ای از دیدن این قفسه‌ها و حجم دستنویس‌ها حیرت می‌کند!
زن جوانی که با استرس و بغض خود را به مطب پزشکان زنان رسانده، خونریزی دارد و باید هر چه سریع‌تر در مورد عمل جراحی‌اش از پزشک وقت بگیرد. ناگهان منشی گوش به فرمان پزشک، با بی‌تفاوتی تمام نسبت به وضعیت حال و شرایطش به او می‌گوید: «باید بری ۵۰ هزار تومان از بانک بگیری بیاری.»
زن جوان می‌گوید: «مگه اون کارتخوانی که کنارتونه کار نمی‌کنه»؟
«نه خرابه.»
می‌زند زیر گریه. «کجا برم با این حالم؟ این اطراف بانک نیست اصلا. من نمی‌تونم با این وضعیتم.»
از زیر عینکش نگاهی به سردی هر چه تمام می‌اندازد. «نمی‌دونم برو خیابون‌های اطراف‌رو بگرد.» و او با همه رنج و ناتوانی‌اش برای گرفتن پول به بیرون می‌رود.
روایتی دیگر، پول‌ها را بشمر بذار تو کیسه!
مطب پزشک متخصص داخلی است. پر از بیماران سرما‌خورده و ویروسی و کودکانی که از درد ناله و گریه می‌کنند و فقط خود فضای مطب به تنهایی درد‌آور است. منشی مشغول شمردن اسکناس‌های نقدی است که از بیماران گرفته است و آنها را جدا‌جدا داخل پاکت می‌گذارد تا ساعت ۱۰ شب به پزشک تحویل دهد. شرایط عجیبی شده است. اگر در سال ۹۷ شمسی نباشیم، تصور می‌کنیم دهه ۶۰‌ است و منشی‌ها پول‌ها را دسته کرده به پزشک می‌رسانند. وارد مطب می‌شوی. دفترچه بیمه را جلوی منشی می‌گذاری، همان طور که مشغول شمردن پول‌هاست؛ سیصد، سیصد و ده، سیصد و بیست. . . اشاره می‌کند: «دیگه بیمه قبول نمی‌کنیم. نرخ آزاد شده.» ناچار می‌شوی آزاد بپردازی. چون دکتری است که تشخیص‌هایش درست است و مجبور نمی‌شوی برای بیماری‌ است به سه دکتر دیگر مراجعه کنی تا بفهمی چه بیماری‌ای داری! کارت بانکی‌ات را جلوی پیشخوان می‌گذاری. بار دیگر شمارش را قطع می‌کند و بلندتر از دفعه قبل می‌گوید: «پول نقد بهم بده. کارتخوان دیگه کار نمی‌کنه!» و تو حیرت‌زده می‌شوی که روند اینجا حداقل تا یک ماه پیش این‌طور نبود. چه شده و تحت نظارت چه کسی ناگهان بیمه را حذف کرده، تعرفه را آزاد کرده و حالا هم فقط پول نقد می‌خواهد تا شب با کیسه به خانه‌اش ببرد؟!
پزشکان معروف پول‌دوست
در این میان پزشکان مشهور هم از قافله عقب نمانده‌اند و جلوتر از بسیاری پزشکان غیر‌مطرح در زمینه فرار مالیاتی رفتار می‌کنند. مرضیه وحید دستجردی وزیر سابق بهداشت، یکی از پزشکانی است که دستگاه کارتخوان مطبش را جمع کرده است. او که پیش از این ذکر خیرش در خصوص معاینات جمعی بیماران زنانش، عدم رعایت حریم خصوصی آنها و برخورد نه‌چندان مناسب با آنها در گفت‌وگوی برخی از بیمارانش با «جهان صنعت» منتشر شده بود، حالا با دریافت اجباری پول نقد از بیمارانش عامل دیگری ایجاد کرده که باعث آزار زنان و به خصوص بارداران شده است. یکی از زنان باردار در گفت‌وگو با ما تاکید کرد: «او به هیچ عنوان دستگاه کارتخوان در مطبش نمی‌ذاره و خود من در شرایط بارداری با این وزن سنگین مجبور شدم برم چند خیابان اون طرف‌تر بانک پیدا کنم، پول ویزیت و سونوگرافی رو نقدی دریافت کنم و براش بیارم. اگه کسی همراه نداشته باشه، با معضلات سختی روبه‌رو می‌شه.»
اینها فقط بخش کوچکی از مشاهدات افراد مختلف از رنجی است که به دلیل خودخواهی، فرار مالیاتی، بی‌اهمیتی، عدم درک وضعیت بیمار و هر دلیل دیگری در بسیاری از مطب‌های تخصصی پزشکان در حال رخ دادن است و انتقادهای بسیاری، هم از طرف مردم و هم از سوی برخی مسوولان نسبت به آن صورت گرفته است.
وقتی نظام‌پزشکی نبود کارتخوان را معیار تخلف مالیاتی نمی‌داند
از آن سو شش ماه قبل در اوج اعتراضات به نبود دستگاه کارتخوان در مطب پزشکان متخصص و اجبار پزشکان به پرداخت پول نقد از سوی بیماران، معاون نظارت و برنامه‌ریزی سازمان نظام‌پزشکی با تاکید بر اینکه استفاده از کارتخوان ملاک محاسبه مالیات پزشکان نیست، عنوان کرده بود: ۹۵ درصد فعالان جامعه پزشکی اظهارنامه مالیاتی خود را تسلیم می‌کنند. محمد جهانگیری در گفت‌وگو با ایسنا، درباره موضوع استفاده نکردن برخی پزشکان از دستگاه کارتخوان طرح مباحثی با عنوان فرار مالیاتی و احتمال دریافت تعرفه غیرمتعارف بیان کرده بود: این برداشت نادرستی است که کارتخوان ارتباطی با مالیات دارد چون سازمان امور مالیاتی اعلام کرده است که مالیات را با کمک کارتخوان حساب نمی‌کند، بلکه اظهارنامه مالیاتی پزشکان بررسی می‌شود. در این صورت باید پرسید چطور ۹۵ درصد پزشکان با این اظهارات مبهم مالیات خود را پرداخت می‌کنند و این روزها به هر مطب پزشک متخصصی سر می‌زنید، فقط پول می‌خواهند و پول؟ به گفته او، موضع رسمی و توصیه سازمان نظام‌پزشکی به پزشکان این است که استفاده از دستگاه کارتخوان برای رفاه مردم و شفاف‌سازی حتما انجام شود و موافق انجام این کار است. او در ادامه عنوان کرده: گاهی مشکلات فنی برای کارتخوان‌ها ایجاد می‌شود و در برخی مواقع به دلیل شایعات، سوء‌تفاهم‌ها و سوء‌برداشت‌ها از مسائل قانونی این موارد مطرح می‌شود. جهانگیری در حالی مدعی برخی مشکلات فنی کارتخوان‌ها و شایعات مردم است که مصداق‌ها، تجربیات، اظهارات مردم و مشاهدات چیزی جز این را نشان می‌دهد. بعضا کارتخوان کنار دست منشی مطب است و می‌گوید کار نمی‌کند. می‌گوید خراب است. می‌گوید کارتخوان نداریم! از آن سو جهانگیری تاکید کرده بود: قرار است بررسی کنند تا استفاده از دستگاه‌های کارتخوان به صورت قانونی و کامل انجام شود و این مشکل را برطرف کنند؛ اما شش ماه گذشته، این مشکل نه تنها حل نشده که همچنان با شدت حتی در مطب‌هایی که تا چندی قبل این اتفاق در آنها رخ نمی‌داد نیز در حال انجام است. آقای جهانگیری کجاست که به این مسائل رسیدگی و مشکل را حل کند؟
هر پزشک متخصصی هر قدر بخواهد از بیماران دریافت می‌کند
همه اینها را بگذارید کنار تعرفه‌های متفاوت و متفرقه‌ای که بسیاری از پزشکان متخصص، خارج از قانون تعریف شده و تعرفه مصوب وزارت بهداشت در هر سال، هر قدر دلشان بخواهد از بیمار بینوا پول دریافت می‌کنند. یکی ۵۰ هزار تومان می‌گیرد، یکی ۶۰ هزار تومان، یکی ۷۰ هزار تومان و دیگری که بدون نامه پزشک معتبر اصلا بیماری را داخل مطبش راه نمی‌دهد، برای جلسه نخست فقط ۱۲۰ هزار تومان حق مشاوره دریافت می‌کند. آن وقت برخی مسوولان سازمان نظام‌پزشکی که می‌گویند فرار مالیاتی به دلیل نبود دستگاه کارتخوان در مطب‌های خصوصی معنا ندارد، کجا هستند وقتی متخصص بیماری‌های خون در همین پایتخت نه سیستم ثبت‌نام بیمار و نه کارتخوان دارد و حق مشاوره‌اش ۱۲۰ هزار تومان است؟ اصلا کسی به او اعتراضی می‌کند؟ اگر بیمار هم اعتراض کند می‌گویند: نمی‌خواهی، بفرما. چون مطمئنند آن قدر افراد دیگری هستند که با همه نابرابری‌ها و تخلفات کنار می‌آیند و دم نمی‌زنند و از حقوق خود آگاهی ندارند و یا ناچارند همه خواسته‌های ناحق آن پزشک را انجام دهند تا فقط درمان‌شان سپری شود. بماند که حقوق بیمار هم این وسط به عناوین مختلف نادیده گرفته می‌شود. از جمله اینکه برخی پزشکان به مدت نیم ساعت الی یک ساعت در اوج حضور بیماران زیاد، مطب را برای شام و نماز تعطیل می‌کنند و اینکه بیمار بد حال سرطانی بیرون مطب چه می‌کشد برای کسی اهمیتی ندارد. نظام‌پزشکی بازرسان خود را در این مواقع به این مطب‌ها که دائم مشغول تخلفند بفرستد و بعد از آن از عملکرد پزشکانش دفاع کند و بگوید خب فقط برخی‌ها تخلف می‌کنند. غافل از اینکه در همان لحظات به معنای واقعی امکان از بین رفتن یا وخیم‌تر شدن حال بیمار وجود دارد. با همه این توصیفات، معاون نظارت و برنامه‌ریزی سازمان نظام‌پزشکی ادعا می‌کند: «دریافت تعرفه اضافی از بیماران از نظر سازمان نظام‌پزشکی قابل قبول نیست. برای بررسی تعرفه‌ دریافت شده اصلا دسترسی به حوزه کارتخوان نداریم که بگوییم چقدر دریافت شده است. یعنی کارتخوان در بررسی تعرفه‌ها، سند به شمار نمی‌آید. در واقع دسترسی نداریم که بگوییم این هزینه برای چه کاری و برچه مبنایی پرداخت شده است.» در این اظهارات او به صراحت اعلام می‌کند ما اصلا با کارتخوان و بدون کارتخوان نمی‌توانیم بفهمیم هر پزشک چقدر از بیمارانش پول دریافت می‌کند که بتوانیم نظارت و بررسی کنیم! پس سازمان نظام‌پزشکی برای این حجم از تخلفات پزشکان تحت نظر خود چه ساز و کاری دارد که نه تخلفات تعرفه‌ای، نه انجام امور مالی بدون دستگاه کارتخوان و نه فرار مالیاتی پزشکان را نمی‌تواند پیگیری کند؟
اینها پرسش‌هایی است که نه تنها پاسخ شفافی به آنها داده نمی‌شود، بلکه مسوولانی دیگر در سازمان نظام‌پزشکی و وزارت بهداشت معتقدند که فقط برخی پزشکان این تخلفات را مرتکب می‌شوند و حتی برخی معتقدند پزشکان حق دارند این مالیات ناعادلانه را پرداخت نکنند! شاید تنها خبر امید‌بخش این روزها، مصوبات کمیسیون تلفیق در خصوص فرار مالیاتی پزشکان باشد تا به صحن برسد.
هشدار احمد توکلی در خصوص لابی پزشکان برای لغو مصوبات مجلس
در خلال همین اتفاقات طی روزهای گذشته احمد توکلی نماینده سابق مجلس و رییس هیات مدیره دیده‌بان شفافیت و عدالت و نمکی سرپرست وزارت بهداشت نامه‌هایی جداگانه خطاب به نمایندگان مجلس در خصوص فرار مالیاتی پزشکان منتشر کردند. توکلی در بخش‌هایی از نامه خود، با قدردانی از دو مصوبه کمیسیون تلفیق بودجه نوشته است: این دو بند الحاقی زمینه‌ساز شفافیت در پرداخت‌های حوزه بهداشت و درمان مردم است؛ یکی از طریق الزام تمام مراکز درمانی دولتی، عمومی و خصوصی به واریز ۱۰ درصد پرداخت نقدی بیماران بابت حق‌الزحمه و حق‌العمل پزشکان به عنوان علی‌الحساب به حساب سازمان امور مالیاتی است و دیگری، الزام تمامی صنوف مختلف پزشکی و دامپزشکی به استفاده از پایانه فروشگاهی(پوز)است.
همچنین خطاب به رییس و نمایندگان مجلس تاکید شده: این اقدامات که باید بسیار پیش از این انجام می‌شد، باید در صحن مجلس به تصویب برسد و در مرحله اجرا نظارت جدی نمایندگان را در پی داشته باشد. در واقع، اهمیت این دو مصوبه تلفیق هم از جهت کاهش فرار مالیاتی و هم بهبود عدالت مالیاتی، واضح‌تر از آن است که نیاز به استدلال داشته باشد. کافی است بدانیم طبق اطلاعات سال ۱۳۹۶، میانگین مالیات پرداختی سرانه پزشکان در سال کمتر از سه میلیون تومان است، یعنی معادل یک کارمند متوسط دولت. به همین خاطر در فاصله چند روزی که از تصویب کمیسیون تلفیق بودجه می‌گذرد، تلاش‌های وسیعی از سوی صنوف مختلف پزشکی و متاسفانه برخی مقامات برای لغو این مصوبه آغاز شده است. دیده‌بان شفافیت و عدالت با بیان اینکه عقب‌نشینی احتمالی موجب بدنامی مجلس دهم و تقویت بدگمانی به ارکان نظام در تحقق عدالت اجتماعی می‌شود، عنوان کرده است: با عنایت به مبنای حق و عدل در این مصوبات کمیسیون تلفیق که در ماه‌های دشوار اقتصادی، تاثیر مثبتی بر افکار عمومی جامعه گذاشت، عقب‌نشینی از آن در مراحل بعدی کمیسیون یا صحن علنی، هیچ پیامی غیر از نفوذ لابی‌گران منفعت‌طلب در تصمیم‌گیری نمایندگان خانه ملت و تطمیع برخی اشخاص، به مردم ایران مخابره نمی‌کند.
عدم پرداخت مالیات موجی از بی‌اعتمادی به پزشکان به همراه آورده
سعید نمکی، سرپرست وزارت بهداشت نیز در نامه‌ای به شهریاری، رییس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، خواستار رسیدگی بر نحوه اخذ مالیات از پزشکان و تعیین راهکارهای مناسب جهت جلوگیری از فرار مالیاتی پزشکان شد. او در بخشی از این نامه نوشته است: فرار مالیاتی از دردهای مزمن نظام مالیاتی کشور است که متاسفانه از طرف افرادی که بالاترین درآمدها را دارند، بر دوش فرودستان کشور تحمیل می‌شود و همان‌گونه که در همه اصناف، شیوه فرار از پرداخت مالیات وجود دارد، بدون شک در جامعه پزشکی نیز نمی‌توان منکر عدم پرداخت مالیات واقعی توسط بعضی از همکاران شد. بخش عمده‌ای از خدمات پزشکان محترم در بخش دولتی و در بیمارستان‌های دانشگاهی و در کلینیک‌های تخصصی صورت می‌گیرد که در این مراکز امکان فرار مالیاتی وجود ندارد. این شبهه متوجه بخش خصوصی بیرون از مراکز دولتی و مطب‌های تخصصی است.
او در ادامه خاطر‌نشان کرده: طرح فراگیر این مبحث، موجی از بی‌اعتمادی در فضای عمومی کشور فراهم کرده که می‌تواند به تخریب این سرمایه گرانقدر اجتماعی و کم‌حرمت شدن چهره‌های اصیل و خدوم جامعه پزشکی بینجامد که سال‌ها از گرفتن حق مسلم و قانونی به‌همراه عمر و آسایش خود گذشته‌اند و استمرار این نگرش می‌تواند به از دست ‌رفتن این سرمایه گرانسنگ اجتماعی بینجامد.