گزارش ضعیف و ناقص خطاهای بیمارستانی در ایران

مهدی رضایی، معاون درمان دانشگاه علوم پزشکی تهران در کنفرانس علمی تحلیل ریشه‌ای خطا( RCA) در بیمارستان فارابی، به بیان اهمیت جایگاه تحلیل ریشه‌ای خطا (RCA) در کاهش خطر خطاهای پزشکی پرداخت و تاکید کرد: ارائه خدمات سلامت همواره پرخطر بوده و ممکن است ایمنی بیمار را به خطر اندازد‌. به رغم پیشرفت‌های تکنولوژی و مراقبت‌ها، خطاهای پزشکی با بروز عوارض و مرگ‌ومیر همراه بوده و هزینه زیادی را به بیمار و جامعه تحمیل می‌کند‌‌. بر اساس مطالعه‌ای که در سال ۲۰۱۳ در آمریکا انجام شده خطاهای پزشکی سومین علت بزرگ مرگ بوده است‌. به گزارش مهر وی با بیان اینکه در نظام گزارش‌دهی خطا با معیارهای جهانی فاصله زیادی داریم، افزود: آمار خطاهای درمانی در کشورهای توسعه‌یافته ۱۰ درصد بیماران بستری و در کشورهای با درآمد متوسط و پایین ۱۸ درصد است‌. اگر ایران را جزو کشورهای توسعه‌یافته محسوب کنیم، بر مبنای ۳۰۰ هزار بستری سالانه در ۱۴ بیمارستان دولتی دانشگاهی باید حدود ۳۰ هزار گزارش خطا داشته باشیم‌. در حالی که در سال ۹۷ این آمار ۲۷۰ مورد یعنی یک هزارم درصد بوده است‌. حدود دوسوم خطاهای درمانی که منجر به خسارت و آسیب به بیمار می‌شود، قابل پیشگیری هستند‌. بنابراین برای رسیدن به هدف ارائه خدمات ایمن، جا دارد به مدیریت خطر توجه ویژه‌ای داشته باشیم‌.
رضایی، دو رویکرد را در مدیریت خطر مورد اشاره قرار داد و افزود: یک رویکرد پیشگیری از خطا شامل ارزیابی فرآیندها، شناسایی خطرات و انجام اقدامات پیشگیرانه و دیگری رویکرد یادگیری از خطای اتفاق افتاده که بر گزارش‌دهی فعال خطای درمانی و انجام تحلیل ریشه‌ای وقایع و انجام اقدام اصلاحی تاکید دارد‌. مدیریت خطاهای درمانی جزئی از کارکردهای کمیته ایمنی بیمار است‌. از دو سال پیش وزارت بهداشت لیستی از ۲۸ مورد وقایعی که هرگز نباید اتفاق بیفتند تهیه و ابلاغ کرد‌. گام اول ما تلاش برای افزایش ثبت و گزارش‌دهی این ۲۸ مورد بود و در گام بعد باید برای هر یک از گزارش‌ها، تحلیل ریشه‌ای خطا انجام شود‌.
رضایی به ضعف در سیستم گزارش‌دهی خطا اشاره کرد و گفت: براساس آمار سال ۹۷ هنوز با میزان مورد انتظار یعنی ۱۰ درصد موارد بستری به طور معناداری فاصله داریم‌. بنابراین تلاش ما باید بر اصلاح سیستم گزارش‌دهی باشد‌.
معاون درمان دانشگاه علوم پزشکی تهران، وجود یک دوگانگی رویکرد در گزارش‌دهی را متذکر شد و افزود: همکاران محیطی ما افزایش گزارشات خطا را امتیازی منفی برای واحدشان تلقی می‌کنند در حالی که رویکرد ما در ستاد این‌گونه نیست‌. برای ما هرچه فاصله موجود با میزان انتظار استاندارد کمتر شود یک مزیت و ویژگی مثبت محسوب می‌شود‌. خوشبختانه یا متاسفانه فضای رسانه‌ای به حدی پیشرفت کرده که حتی اگر مرکزی برای حمایت و صیانت از واحد خود خطایی را پنهان کرده و گزارش نکند، واقعه به شکلی نامناسب رسانه‌ای می‌شود، به گونه‌ای که گاهی پرداختن به آن بسیار دشوار می‌شود‌.
رضایی، سیاست حال حاضر وزارت بهداشت را توجه به گزارش خطاهای درمانی و یکی از معیارهای بسیار مورد توجه در اعتباربخشی بیمارستان‌ها دانست و افزود: وظیفه بیمارستان‌ها در قبال خطای درمانی تشخیص، گزارش فوری، انجام (RCA) و تعیین هزینه‌های مستقیم و غیرمستقیم وارد شده به سازمان است تا خطا در آینده تکرار نشود‌.